Грибок ногтей, который не проходит: что происходит на самом деле и что делать

1 окт.

12 мин. чтения

«Я лечу это уже год, а оно не проходит». Эту фразу я слышу почти каждую неделю. Иногда это женщина, которая купила лак в аптеке, мазала его семь месяцев по инструкции и в итоге пришла ко мне с толстым пожелтевшим ногтем. Иногда — мужчина, который закончил три курса таблеток, получил чистый результат и всё равно продолжает видеть то же жёлтое пятно у основания ногтя.

Эта история повторяется так часто, что люди начинают думать, будто грибок ногтей — болезнь, от которой невозможно избавиться. Но проблема не в том, что грибок «неизлечим»: проблема в том, что разные формы онихомикоза требуют разной диагностики и разных подходов к лечению, и одного внешнего вида ногтя недостаточно, чтобы выбрать лечение. Иногда проблема в диагностике, иногда в выборе лечения, а иногда в том, как был истолкован результат анализа.

То, что люди ищут в интернете, говорит именно об этом. Они ищут не «что такое грибок», а что с ним делать: народное лечение, домашние средства, гель-лак, лазер и цену. Большинство тех, кто обращается ко мне, сначала пробовали справиться сами дома, и только потом приходили на обследование. Я не собираюсь говорить никому, что он всё делал неправильно. Я хочу показать, что стоит за этими рекомендациями, и где проходит граница между тем, на чём есть доказательства, и тем, на чём их нет.

Грибок или то, что выглядит как грибок: почему нельзя определить по внешнему виду

Толстый и пожелтевший ноготь сразу вызывает подозрение на онихомикоз. Но есть и другие состояния, которые выглядят почти так же: псориаз ногтей, ониходизис (отделение ногтя от ложа), экзема, красный плоский лишай и повреждение, вызванное повторяющейся травмой.

Разницу не всегда видно глазом. При псориазе можно увидеть пятна, напоминающие капли масла, и небольшие вдавления; при ониходизисе ноготь отделяется и выглядит белым на конце без настоящего утолщения; после травмы ноготь отрастает медленно. Всё это может появляться на одном ногте или на нескольких, и может сопутствовать настоящему грибку, то есть грибку, который сидит поверх другого поражения.

И это ещё не вся картина: у человека с псориазом может развиться грибок на уже повреждённом ногте, и я встречаю это в основном у людей с давним псориазом. Поэтому я не полагаюсь на один внешний вид и не рекомендую никому довольствоваться тем, что «похоже на грибок», и начинать что-то мазать. Внешний вид — хороший повод пойти на обследование, но не диагноз.

Почему аптечного лака чаще всего недостаточно

Это та часть, которая раздражает многих, и, пожалуй, та, где разрыв между тем, что написано на упаковке, и тем, что измерено в исследованиях, наибольший.

Аморолфин — действующее вещество в медицинских лаках для ногтей, тогда как миконазол встречается и в местных препаратах, которые не являются лаком. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании 2024 года изучались два местных лечения: лак аморолфина 5% и препарат миконазола 2%. Были набраны 193 пациента, и 111 из них соответствовали критериям и прошли рандомизацию, в среднем возрасте 51. Результат: ни один из участников не достиг полного излечения, и аморолфин был хуже плацебо по микологическому излечению (OR 0.23, p=0.029); при анализе по намерению лечить (ITT) доля микологического излечения составила 7.9% при аморолфине и 8.3% при миконазоле, против 27% в плацебо. Исследование касалось лёгкого и умеренного грибка без вовлечения матрикса, поэтому по нему нельзя делать выводы обо всех формах грибка. Исследование

И циклопирокс 8% не показывает впечатляющей картины. Обзор двух рандомизированных исследований в США, с 223 и 237 участниками, обнаружил микологическое излечение 34% против 10% в плацебо. Десять дополнительных исследований показали более высокое среднее — 52.6%. Стоит различать: микологическое излечение означает, что грибок не был обнаружен при микологическом анализе, тогда как клиническое излечение относится к внешнему виду ногтя. Это не всегда одно и то же.

Что это значит на практике: лак может работать в части случаев, главным образом при поверхностном поражении на конце ногтя, без значительного утолщения и без вовлечения корня ногтя (матрикса). Важно не путать его с ногтевым ложем, которое находится под ногтевой пластиной. Когда инфекция затрагивает большую часть ногтя или матрикс, местное лечение становится менее подходящим, в том числе из-за трудности проникновения вещества в вовлечённые области, и поэтому оно подходит преимущественно при лёгких или ограниченных случаях, тогда как при более распространённом заболевании врач может рассмотреть системное лечение. Когда человек мазал лаком восемь месяцев и это не сработало, это не обязательно означает, что он что-то делал неправильно: возможно, поражение было не в том месте, на которое действует лак. Узнать это можно только после обследования.

Анализ прежде всего: почему один отрицательный результат не всегда исключает грибок

Здесь и кроется большая часть путаницы. Люди получают отрицательный результат, успокаиваются, а через полгода обнаруживают, что поражение распространилось. Другие получают отрицательный результат в середине лечения и ошибочно его прерывают.

Наиболее распространённые анализы — микроскопия с KOH, посев и исследование ткани методом PAS. В одном исследовании, включившем 105 пациентов с подозрением на грибок, измеренная чувствительность сильно различалась между методами: 92% при PAS, 80% при KOH и лишь 59% при посеве. Посев, на который опираются многие, пропускает значительную часть случаев, которые на самом деле есть. Исследователи использовали Calcofluor White в качестве эталона сравнения, а не абсолютной меры; то есть это цифры, измеренные в этом исследовании, а не постоянное свойство каждого метода.

Ситуация становится ещё проблематичнее, когда анализ делают во время лечения. В проспективном исследовании с 28 пациентами, которые лечились местным препаратом, через 24 месяца 18 из 28 (64.3%) были отрицательны по KOH и посеву, но только 4 из 28 (14.3%) были отрицательны при ПЦР-анализе. Исследование Иными словами, во время лечения не всегда легко истолковать результат микологического анализа. Вместе с тем ПЦР выявляет и генетический материал, поэтому положительный результат не обязательно свидетельствует о живом и активном грибке. Важный вывод в том, что разные анализы не всегда дают один и тот же ответ, и поэтому их следует толковать вместе с клинической картиной и контекстом лечения.

Это известно и в Израиле: больничная касса «Клалит» пишет на своём сайте, что при до 30% случаев результаты могут быть отрицательными, даже если грибок в ногте есть. Мне важно сказать: это вторичный источник, сайт кассы, а не самостоятельное исследование, поэтому я привожу его как иллюстрацию того, с чем люди сталкиваются на практике, а не как точную цифру.

Практический вывод: один отрицательный анализ не исключает грибок. Когда внешний вид подозрителен, а анализ отрицательный, правильно обследоваться ещё раз — другим методом или с повторным забором образца. А если анализ отрицательный, но ноготь продолжает выглядеть плохо, стоит поискать другой диагноз. Я вижу это снова и снова: люди годами лечатся от грибка, когда на самом деле у них не грибок, а псориаз или ониходизис.

Что действительно работает: местное против системного, и кому что подходит

Если лаков и местных препаратов недостаточно, есть ещё одно направление: системное лечение, таблетки. Они работают в части случаев, ценой анализов и наблюдения.

Обзор Cochrane, включивший 48 рандомизированных исследований и 10 200 участников, все взрослые, обнаружил, что тербинафин превосходит плацебо по клиническому излечению (RR 6.00) и по микологическому (RR 4.53), и нашёл преимущество тербинафина также перед препаратами из семейства азолов (итраконазол и флуконазол): RR клинический 0.82 и микологический 0.77. Исследование Обзор опубликован в 2017 году, и доказательства в нём обновлены до октября 2016. Вопреки ожиданиям, не было найдено статистически значимой разницы в частоте побочных эффектов между тербинафином и азолами. Выбор на практике зависит также от диагноза, сопутствующих заболеваний, других лекарств и риска побочных эффектов.

Более конкретные цифры приходят из совокупного мета-анализа, опубликованного в 2004 году, который включил 36 исследований и более 2 000 пациентов: микологическое излечение 76% при тербинафине, 63% при итраконазоле пульсом и 59% при итраконазоле непрерывно. Тот же обзор указывает флуконазол с 48% и долю неудач более 60% при циклопироксе. Это средние по группам, а не обещание конкретному человеку: результат зависит от глубины поражения, степени вовлечения корня ногтя и состояния здоровья.

Кому что подходит — вопрос, требующий обследования, а не выбора по внешнему виду. При поверхностном и небольшом поражении есть место местному лечению; при глубоком поражении, при ногте с множеством слоёв или при нескольких ногтях дерматолог может рассмотреть системное лечение. У системного лечения есть противопоказания и анализы крови, поэтому оно не подходит всем автоматически. При беременности и кормлении грудью требуется индивидуальная медицинская оценка, и во многих случаях системное лечение грибка ногтей можно отложить. Системное лечение ведёт дерматолог. Я как подолог остаюсь в своей области: ноготь, ногтевое ложе и кожа стопы.

Лазер, масло чайного дерева и «то, что помогает моей бабушке»

Это, пожалуй, те области, где разрыв между рекламой и наукой наибольший.

Лазер для лечения грибка ногтей часто продают, ссылаясь на высокие цифры успеха. Рандомизированное исследование с контрольной группой изучало лазер Nd:YAG на 27 пациентах. Через три месяца отрицательный посев был у 33% в группе лазера против 20% в контроле (P=0.49), то есть разница незначима; через 12 месяцев разницы между группами не обнаружили. Исследование Вместе с тем исследования лазера дают неоднородные результаты: в части контролируемых исследований сообщалось об улучшении, а в других значимого преимущества перед контролем не нашли. Поэтому неправильно представлять лазер как доказанное лечение, которое повсеместно превосходит медикаментозное, — но и полностью отвергать его тоже нельзя.

С маслом чайного дерева история похожая, но сложнее. Оно фигурирует почти в каждом списке народного лечения. Рандомизированное исследование 1994 года, со 117 взрослыми участниками, изучало его против клотримазола: излечение по посеву составило 18% с маслом чайного дерева против 11% с клотримазолом — небольшая разница, то есть масло чайного дерева явно не победило общепринятый препарат. Исследование Есть ещё небольшое исследование, сообщившее о более высоком результате (80% излечения против 0%), но масло чайного дерева было в нём лишь одним из компонентов формулы, включавшей также другое противогрибковое вещество, и находка не воспроизводилась последовательно. Исследование Обзор применения эфирных масел пишет, что есть предварительные результаты из лаборатории, но не хватает исследований на людях. Масло чайного дерева может выступать как вспомогательное средство по уходу за кожей, но доказательства того, что оно излечивает онихомикоз, ограничены. Я не против попытки, но хочу, чтобы мы знали, что мы знаем, а что нет.

Что касается остального, что ходит по домам: уксус, сода, перекись водорода, отбеливатель и пчелиный яд. На сегодня нет достаточно качественных клинических доказательств, позволяющих считать их заменой доказанному противогрибковому лечению, а у таких веществ есть реальный риск ожога, раздражения кожи и вторичной инфекции. Отбеливатель не является общепринятым медицинским лечением грибка ногтей и может привести к повреждению кожи. То, на чём есть доказательства, я держу отдельно от того, на чём их нет, чтобы их не смешивали.

Почему это возвращается: рецидив не редкость

Одна из самых частых жалоб — то же пятно, вернувшееся после успешного лечения. Люди переживают это как личную неудачу или как доказательство, что лечение было напрасным. На практике рецидив грибка ногтей не редкость, и даже после успешного лечения он может появиться.

При проспективном наблюдении в течение семи лет за 73 пациентами у 12 из 73 (16.4%) развился рецидив, в среднем примерно через 36 месяцев. После лечения итраконазолом рецидив составил 35.7%, против 11.9% после тербинафина, разница статистически значима (P=0.046). Вместе с тем группа итраконазола в этом исследовании включала всего 14 пациентов, поэтому к этой цифре следует относиться с осторожностью. Исследование

Другой обзор сообщает, что рецидив появляется более чем у половины пациентов в течение года или больше после того, как грибок исчез, и что факторами, связанными с этим, были степень вовлечения ногтя и диабет. Эти два фактора в части случаев изменить невозможно, поэтому рецидив не обязательно свидетельствует о том, что исходное лечение было ошибочным, поскольку он может быть следствием и повторного заражения. В этом исследовании рецидив рассматривали как единое целое, но клинически принято различать возврат того же грибка (recurrence) и новое заражение (reinfection).

Что действительно помогает снизить риск: полный курс лечения до конца, а не прекращение, когда стало выглядеть лучше; лечение грибка кожи стопы, а не только ногтя; проветривание обуви; смена носков; и одновременное лечение грибка у члена семьи. Это не гарантирует, что он не вернётся, но уменьшает вероятность.

Отдельно: диабет и стопы

Если есть диабет, вся эта история выглядит иначе, и именно поэтому я постоянно работаю с людьми с диабетом.

Грибок ногтей чаще встречается у людей с диабетом. Многоцентровое исследование изучило 550 пациентов с диабетом, в среднем возрасте 56, и обнаружило, что ноготь отличался от обычного у 46% из них, а онихомикоз, подтверждённый микологическим анализом, обнаружен у 26%. В систематическом обзоре доля онихомикоза среди людей с диабетом составила 8.75%, против 3.22% в общей популяции. Другие обзоры говорят о до трети из них. Я намеренно пишу «обнаружено среди», а не «причина в том, что»: это показатели распространённости, они показывают, кто находится в группе высокого риска, а не что чему причиной. Связь складывается из изменений в иммунной системе, в кровотоке и в чувствительности стоп, а иногда и более закрытой обуви.

Есть также данные о группах особенно высокого риска. В исследовании, изучившем 169 работников 21 бассейна в Нетании, по сравнению с контрольной группой, 46% работников страдали и грибком кожи стопы, и грибком ногтей, против 10% в контроле. Исследование обнаружило значительно более высокую распространённость грибка кожи и ногтей среди работников бассейнов и связь с воздействием среды бассейна. Это наблюдательное исследование, поэтому оно говорит о связи, а не доказывает причинность. Это перекликается с тем, что я говорю тем, кто тренируется в бассейне: не ходить босиком и обращать внимание на обувь.

Это особенно важно для людей с диабетом, потому что прогрессирующий грибок и утолщающийся ноготь могут нарушить целостность кожи, а толстый ноготь давит на соседнюю кожу, поэтому любая маленькая ранка может остаться незамеченной. У человека с диабетом маленькая ранка на стопе требует внимания. Здесь я очень осторожна: я не рекомендую никому с диабетом делать обрезание, выскабливание или самолечение дома. Особенно при наличии нейропатии или нарушения кровотока не рекомендуется дома выполнять глубокое обрезание, выскабливание или обработку ногтя острыми инструментами; в таких ситуациях требуется профессиональная оценка, а иногда обращение к врачу до любого вмешательства.

Именно в этой точке в кадр входит подолог. Я постоянно работаю с людьми с диабетом, и это моя специализация. Моя роль не заменить дерматолога, а дополнить лечение в области стопы и ногтя, распознать признаки, требующие направления, и снизить механическую нагрузку и риск для кожи.

Что делать завтра: упорядоченный маршрут

Если вы дочитали до сюда, большая часть оставшегося — это порядок действий. Я рекомендую его более или менее в таком порядке:

Диагностический анализ до системного лечения. При подозрении на грибок можно выполнить подходящий микологический анализ — микроскопию, посев, PAS и/или молекулярный анализ — в зависимости от случая. Если результат отрицательный, но подозрение остаётся высоким, можно рассмотреть повторный забор образца или другой метод анализа.
Диагностическое уточнение. Если грибка нет, важно понять, что есть: псориаз, ониходизис, экзема, красный плоский лишай или поражение от травмы. Здесь экономится целый год неподходящего лечения.
Решение о виде лечения. Местное или системное — по объёму и тяжести заболевания, числу ногтей, выявленному возбудителю и состоянию здоровья пациента. Вид грибка — дерматофит, дрожжевой гриб или плесень — может повлиять на выбор. Решение о системном лечении ведёт дерматолог.
Лечение до конца. Продолжать весь курс лечения, даже когда внешний вид улучшается. Раннее прекращение лечения может снизить шансы на успех, поэтому важно довести лечение до конца, как назначено.
Лечение грибка кожи на ногах. Грибок стопы — это резервуар, из которого ноготь заражается снова, и лечение только ногтя упускает половину истории.
Привычки профилактики. Проветриваемая обувь, сменные носки, не ходить босиком в сырых общественных местах и хорошее высушивание между пальцами.

Если кто-то ищет короткий путь, я понимаю искушение, но при грибке ногтей короткий путь в итоге стоит больше времени. Ноготь растёт медленно, поэтому и правильное лечение занимает месяцы. Здесь нет магии; есть правильный анализ, подходящее лечение и настойчивость.

Ещё один момент, который важно понять: даже после того как грибок уничтожен, ноготь не возвращается к нормальному виду сразу. Поражённая пластина должна отрасти и постепенно смениться, и этот процесс может занять месяцы; на ноге — до 12–18 месяцев. Поэтому не следует делать вывод, что лечение не удалось, только потому, что ноготь ещё не выглядит как новый.

Чем я могу помочь

Если у вас грибок в ногте, или вы не уверены, что это грибок, первое, что я рекомендую, — обследование и консультация подолога. Потому что именно там делают правильный анализ до того, как что-то начинать. Особенно я рекомендую это при диабете, снижении иммунитета, проблеме с кровотоком или снижении чувствительности стоп, где ошибка стоит дороже. Цену консультации можно уточнить у меня, потому что она зависит от состояния.

Мне важно разделить здесь две вещи: всё, что вы прочитали до сих пор, — это общая медицинская информация, а то, что дальше, — это мой раздел товаров. Тем, кто уже получил диагноз и план лечения, в моём магазине есть товары и вспомогательные средства для повседневного ухода за стопами и ногтями:

Терапевтический раствор ANTI-MYX от грибка ногтей;
Сыворотка от грибка ногтей;
Восстанавливающий гель от грибка ногтей;
Крем Peclavus для лечения и профилактики грибка кожи стопы;
Спрей-дезодорант антибактериальный и противогрибковый для ног;
Набор карандашей с AntiMYX.

Кроме того, есть вспомогательные средства, которые дополняют лечение: соль для ванночек с мочевиной 20%, экстракт для ножных ванночек, кератолитик для утолщения ногтя, укрепляющий лак и крем с маслом чайного дерева. К крему с маслом чайного дерева важно относиться как к вспомогательному средству по уходу за кожей: он не является доказанным лечением онихомикоза, и доказательства того, что он излечивает грибок ногтей, ограничены. Всё это можно приобрести, и без курса — они доступны каждому, кому нужны.

Важно: эти средства не заменяют медицинскую диагностику или противогрибковое лечение, назначенное врачом.

Связаться: телефон 0544590373 или бот @Ira_green_bot — бот отвечает круглосуточно, это самый короткий путь к контакту.

Нужен приём подолога? Записаться на консультацию в Хайфе — приём по предварительной записи.

И для мастеров: у нас есть курс «Грибок кожи и ногтей в подологии» и курс «Лечебный педикюр», которые учат распознавать состояние, понимать границы и выстраивать правильное лечение. Можно спросить и присоединиться, обратившись к нам.

Средства, которые мы используем и которые я рекомендую:

О жёсткой коже, утолщении ногтевой пластины и массах под ней — как разобраться в изменении и когда нужен врач.

Частые вопросы

Почему грибок ногтей не проходит, хотя я лечусь?

Разные формы онихомикоза требуют разной диагностики и разных подходов к лечению, и одного внешнего вида ногтя недостаточно, чтобы выбрать лечение. Проблема может быть в диагностике, в выборе лечения или в том, как был истолкован результат анализа.

Почему аптечного лака чаще всего недостаточно?

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании 2024 года аморолфин был хуже плацебо по микологическому излечению, а при циклопироксе 8% микологическое излечение составило 34% против 10% в плацебо. Лак может работать главным образом при поверхностном поражении на конце ногтя, без значительного утолщения и без вовлечения матрикса.

Может ли анализ быть отрицательным, если грибок есть?

Да — один отрицательный анализ не исключает грибок, а во время лечения толковать результат особенно трудно: в проспективном исследовании 18 из 28 были отрицательны по KOH и посеву, но только 4 из 28 — по ПЦР. Если результат отрицательный, а подозрение остаётся высоким, можно рассмотреть повторный забор образца или другой метод анализа.

Помогает ли лазер от грибка ногтей?

В рандомизированном исследовании с контрольной группой через три месяца отрицательный посев был у 33% в группе лазера против 20% в контроле (P=0.49), то есть разница незначима, а через 12 месяцев разницы между группами не обнаружили. Исследования лазера дают неоднородные результаты, поэтому неправильно представлять его как доказанное лечение, повсеместно превосходящее медикаментозное.

Помогает ли масло чайного дерева?

В рандомизированном исследовании 1994 года со 117 взрослыми участниками излечение по посеву составило 18% с маслом чайного дерева против 11% с клотримазолом. Масло чайного дерева может выступать как вспомогательное средство по уходу за кожей, но доказательства того, что оно излечивает онихомикоз, ограничены.

Почему грибок возвращается после успешного лечения?

Рецидив грибка ногтей не редкость: при проспективном наблюдении за 73 пациентами в течение семи лет у 16.4% развился рецидив, в среднем примерно через 36 месяцев. Другой обзор сообщает, что рецидив появляется более чем у половины пациентов в течение года или больше, а связанными с этим факторами были степень вовлечения ногтя и диабет.

И напоследок — три коротких пути:

Средство для лечения: Терапевтический раствор ANTI-MYX от грибка ногтей;
Курс по подологии: Грибковые заболевания кожи и ногтей по подологии;
Связаться: телефон 0544590373 или бот @Ira_green_bot (отвечает круглосуточно).